Um pequeno grupo de mulheres usando vestidos de cores vibrantes estava reunido fora do alcance do sol, atenção concentrada em Felicity Lanyero e sua apresentação sobre métodos de planejamento familiar. A cada poucos minutos, mais uma mulher, muitas vezes com um bebê a tiracolo, se juntava ao grupo e buscava onde sentar. O encontro ocorria no jardim do Centro de Saúde Parabongo, uma construção simples em uma rua de chão batido na região rural do norte da Uganda.

“O que é planejamento familiar?”, perguntou em voz alta uma mulher mais velha.

“Planejamento familiar tem a ver com o intervalo entre os filhos. Você vê uma mulher com cinco filhos. Ela já está bem ocupada, e engravida de novo. Isso é difícil”, respondeu Lanyero em acholi, a língua local. A mulher mais velha juntou as mãos e balançou a cabeça, concordando.

“De minha parte, tenho dois filhos com um bom intervalo. Se eu sair na rua balançando a minha bunda, que homem poderá resistir?” Lanyero fez uma pose, deixando sua palestra entrar em modo “stand-up” para manter o clima leve e envolvente.

Ela rebolou na frente das mulheres, o que gerou uma onda de risadas, e continuou: “Estamos em 2018, e o mundo está mudando. Vocês precisam ver seus filhos crescerem.”

Em outras palavras, quando as mulheres engravidam com menos frequência, diminuem as chances de que elas morram no parto. A mortalidade materna em Uganda é alta (343 mulheres para cada 100.000 nascimentos, em 2015), e não é raro encontrar mulheres que já tenham dado à luz 10 filhos.

“O que você está dizendo é verdade, estou sempre falando com as minhas irmãs sobre isso”, comentou Brenda Akwero, uma mulher de 22 anos que estava no meio do grupo.

Felicity Lanyero, a Marie Stopes health worker gives a speech on family planning methods on March 26, 2018 in Parabongo, Uganda.

Felicity Lanyero, uma agente de saúde da organização Marie Stopes International, dando uma palestra sobre métodos de planejamento familiar.

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À esquerda/acima: Suprimentos escassos sobre a mesa de uma clínica de saúde local em Parabongo. À direita/abaixo: Métodos de educação em planejamento familiar trazidos pelas agentes de saúde da organização Marie Stopes.Fotos: Anderson Stevens

A apresentação de Lanyero trouxe, muito provavelmente, as informações mais completas sobre contracepção e saúde reprodutiva que aquelas mulheres jamais tinham recebido. Ela estava visitando o Centro de Saúde de Parabongo naquele dia como parte de uma equipe de divulgação do escritório em Uganda da organização de saúde reprodutiva Marie Stopes International, com sede em Londres.

Depois de sua apresentação, Lanyero, parteira profissional, se reuniu individualmente com cada mulher para discutir qual método de planejamento familiar seria o melhor para elas.

Akwero, que já é mãe, decidiu que queria um dispositivo intrauterino, o DIU, que seria colocado por outros membros da equipe da Marie Stopes em um dos quartos privados da clínica. Essa foi a segunda visita de Akwero à clínica móvel da equipe de divulgação da Marie Stopes. Ela veio porque ouviu de amigas que “a Marie Stopes dá muitas informações”.
Akwero também fez exames de HIV e câncer de ovário antes de receber o DIU, conforme o protocolo. “Agora vou esperar meu bebê crescer para ter outro filho”, ela me contou. Akwero sabia da sua sorte por ter acesso à contracepção gratuita graças à equipe da Marie Stopes. E, no entanto, esse acesso está sob risco por razões políticas de um país distante.

O trabalho da Marie Stopes International em todo mundo está sendo prejudicado por uma dramática perda de financiamento pelo governo dos Estados Unidos, como resultado da reinstituição pelo governo Trump de um decreto conhecido como Regra da Mordaça [global gag rule, ou GGR], também chamado de “Política da Cidade do México”.

A GGR proíbe que o dinheiro de ajuda humanitária dos EUA seja destinado a organizações internacionais que realizam abortos, sugerem abortos como método de planejamento familiar, ou fazem lobby para tornar o aborto legal em países estrangeiros, mesmo que o façam usando recursos de fora dos EUA.

A Marie Stopes International Uganda não realiza abortos, mas a organização inteira perdeu o financiamento por se recusar a aceitar as determinações da GGR.

A Marie Stopes International Uganda não realiza abortos, uma vez que o procedimento é ilegal no país em quase todas as situações, mas a organização inteira perdeu o financiamento por se recusar a aceitar as determinações da GGR.
Os EUA costumavam contribuir com aproximadamente US$6,5 milhões por ano para a Marie Stopes International Uganda, quando a GGR entrou em vigor. Como resultado direto da medida, cinco das 35 equipes de divulgação da organização, como a que visitou Parabongo, tiveram de interromper suas operações, e assim as equipes não conseguem acessar algumas áreas mais remotas.

Marie Stopes health workers unload family planning supplies on March 26, 2018 in Parabongo, Uganda.

Agentes de saúde da organização Mary Stopes descarregam suprimentos de planejamento familiar em Parabongo.

Foto: Alex Potter para The Intercept

O governo britânico preencheu parte das lacunas deixadas pelos EUA em Uganda, mas não chegou ao mesmo nível de financiamento. A Reproductive Health Uganda [Saúde Reprodutiva Uganda], outra importante organização de saúde reprodutiva no país, perdeu em razão da GGR os US$500.000 que recebia anualmente dos EUA, e que empregava, especificamente, em seus programas direcionados à educação das comunidades sobre práticas de saúde sexual.

A versão de Trump da medida vai além das de seus antecessores Republicanos, impactando por volta de 9 bilhões de dólares em ajuda humanitária dos EUA.

 

Ronald Reagan foi o primeiro presidente dos EUA a promulgar a GGR, e todos os governos do Partido Republicano fizeram o mesmo desde então, enquanto todos os presidentes Democratas a repeliram. A versão do presidente Donald Trump da medida, anunciada nos primeiros dias de seu mandato, vai além das de seus antecessores Republicanos, porque se aplica a toda a assistência global de saúde, não apenas a fundos especificamente vinculados à saúde reprodutiva e ao planejamento familiar. Seu governo chamou o decreto de “Protegendo a Vida na Assistência Global de Saúde”, e aproximadamente 9 bilhões de dólares em ajuda humanitária dos EUA agora precisam cumprir suas determinações.

O alcance do decreto ainda não está claro, à medida que os ciclos de financiamento vão terminando e vários programas de saúde sexual são cancelados em todo o mundo. A sede da Marie Stopes International anunciou ter perdido US$80 milhões em decorrência da GGR. Também com sede em Londres, a Federação Internacional Planned Parenthood, que financia saúde sexual e reprodutiva em todo o mundo, muitas vezes em países onde o aborto é ilegal, estima que perderá cerca de US$100 milhões.

Especula-se que o governo Trump também esteja analisando uma versão doméstica da regra da mordaça, que impediria recursos federais de serem distribuídos a qualquer organização que sequer mencione o aborto como uma alternativa de planejamento familiar nos EUA.

O decreto atinge com mais força países como Uganda, onde a atenção integral à saúde, em especial no que se refere à saúde sexual, é realizada, em grande parte, por organizações de caridade, não pelo governo. A Marie Stopes International Uganda e a Reproductive Health Uganda, por exemplo, são as duas maiores distribuidoras de contraceptivos do país.

Um estudo de 2011 da Universidade de Stanford descobriu que os índices de aborto mais do que duplicaram nos países africanos que sofreram os maiores cortes de financiamento quando a GGR foi reinstaurada durante o governo George W. Bush. A imensa maioria desses abortos são praticados em casa, secretamente, ou por médicos locais sem qualificação. Em Uganda, 14% das gravidezes já terminam em aborto induzido, segundo o Instituto Guttmacher, uma organização de pesquisa e defesa de direitos reprodutivos em âmbito global.

Uma recente revisão de seis meses da GGR pelo Departamento de Estado se concentrou quase inteiramente nas melhores formas de aplicação do decreto. Ela não mencionou, porém, que, ao limitar o acesso de mulheres à contracepção, a GGR poderia aumentar a prevalência de abortos no mundo.

“Estamos preocupados com o efeito que a GGR terá ao nos impedir de oferecer serviços”, disse Alhassan Bah, diretor-executivo da Marie Stopes International Uganda, quando nos encontramos para uma entrevista em Kampala. “E com o aumento no número de gravidezes indesejadas e mortes maternas que irá acontecer porque não estaremos lá, ou com o efeito que isso terá sobre as mulheres no campo, ou sobre a menina que não vai poder frequentar o ensino médio ou a universidade porque não havia alguém para oferecer a elas serviços que lhes permitiriam melhorar suas vidas.”

Grace Lakot, who used to receive family planning instruction from Marie Stopes, on March 27, 2018 in Gulu, Uganda.

Grace Lakot, que recebia educação de planejamento familiar da Marie Stopes, em Karuma, Uganda.

Foto: Alex Potter para The Intercept

Grace Lakot visitou pela uma clínica móvel da Marie Stopes pela primeira vez em 2015, quando eles chegaram à sua cidade natal, Karuma, no norte de Uganda. “Eu precisava de um descanso dos partos”, disse ela. Aos 35 anos, ela já tinha quatro filhos.

O primeiro foi fruto de um estupro. Quando Lakot tinha 15 anos, ela foi raptada pelo Exército de Resistência do Senhor de Joseph Kony, uma milícia violenta que havia dizimado a exuberante e empobrecida região norte de Uganda, entre o final dos anos 1990 e o começo dos anos 2000. Aos 18, Lakot era uma mãe em cativeiro. Conversamos com ela em sua pequena casa feita de tijolos de barro e telhado de palha. Lençóis translúcidos separavam os espaços de estar e de dormir, e fotos dos filhos de Lakot ocupavam todos os espaços vazios nas paredes. “Eu não tenho sorte. Eu não pude estudar.” Ela vende água para viver.

Como as mulheres de Parabongo, Lakot ficou impressionada com o volume de informação que recebeu da Marie Stopes. Com isso, ela se sentiu confortável, mesmo sabendo que o uso de métodos de controle de natalidade ainda é estigmatizado em sua comunidade. Menos da metade das mulheres sexualmente ativas de Uganda – e apenas 26% das mulheres casadas – usam contraceptivos modernos, segundo estatística de 2013 do Instituto Guttmacher (Nos EUA, aproximadamente 62% das mulheres em idade fértil fazem uso de contraceptivos). Mitos de que os métodos possam causar câncer ou infertilidade contribuem para essas baixas taxas, bem como os problemas na acessibilidade.

The home of Grace Lakot, who used to receive family planning instruction from Marie Stopes, on March 27, 2018 in Karuma, Uganda.

Retratos de família na casa de Grace Lakot em Karuma.

Foto: Alex Potter para The Intercept

Lakot recebeu um implante na última vez que foi a uma clínica móvel da Marie Stopes no final de 2017, mas ele trouxe efeitos colaterais indesejados. Ela não menstrua mais, e isso a preocupa, mas as equipes de divulgação da Marie Stopes não vão mais a Karuma em razão dos cortes no financiamento. Lakot não sabe onde mais pode buscar respostas para suas preocupações médicas. “Há algum remédio que possa me fazer menstruar de novo?” ela perguntou para nós, dois jornalistas americanos. Lakot brincou com o rosário pendurado em seu pescoço, os olhos baixos. Ela mordeu a cruz. O parceiro de Lakote não sabe que ela tem o implante, e ele “definitivamente não entenderia” se descobrisse, ela avisou.

Insegura em relação ao implante em si, Lakot ainda não quer mais filhos. “Se eles pudessem remover as trompas, eu ficaria feliz”, disse ela.

Tracy Atim, a sex worker who says family planning is important on March 27, 2018 in Gulu, Uganda.

Tracy Atim, uma trabalhadora sexual que diz que planejamento familiar é importante, em Gulu, Uganda. Foto: Alex Potter para The Intercept

A uma caminhada de dez minutos da casa de Lakot, vive Tracy Atim, em uma velha construção de concreto em estilo colonial que talvez já tenha sido um hotel, mas que hoje abriga aproximadamente uma dúzia de trabalhadoras sexuais.

Atim, uma jovem magra de 21 anos com cabelo fúcsia, trouxe cadeiras de plástico do pátio até seu quartinho quadrado para se sentar para a entrevista. “Planejamento familiar é muito importante para mim, porque já sou mãe”, disse ela. “Eu só quero ter mais um filho, e só quero ter esse outro filho quando houver um homem na minha vida.”

Ela abandonou o ensino médio quando engravidou, o que acontece com frequência em Uganda. Seu pai é cego, e seu filho de 5 anos vive com ele em Lira, uma cidade próxima, onde o menino “serve de guia para ele”.

A moça recebeu anticoncepcionais de uma equipe de divulgação da Marie Stopes em Lira antes de sair de casa, e depois, de novo, quando a equipe visitou Karuma em 2017. Ela usa a injeção Depo-Provera. Agora que a Marie Stopes não vai mais a Karuma, Atim disse que precisará viajar uma hora para um hospital de maior porte quando chegar a hora de tomar outra injeção, em algumas semanas. É mais provável que um hospital tenha a injeção do que uma pequena clínica local, onde ela talvez precise esperar o dia inteiro para descobrir que não há anticoncepcional disponível. Ou precisará ir a uma clínica particular, onde ela diz que a injeção custa aproximadamente 40 centavos de dólar. Não é um preço baixo para alguém como Atim, que paga 3,50 dólares por dia de aluguel. Ela está tentando economizar dinheiro para ir embora do lugar. “Minha esperança e minha prece é que eu consiga dinheiro e possa começar meu próprio negócio”, disse ela. “Quero administrar um restaurante.”

Women wait outside a local clinic to get family planning methods on March 26, 2018 in Parabongo, Uganda.

Mulheres esperam do lado de fora de uma clínica local para discutir métodos de planejamento familiar em 26 de março de 2018 em Parabongo, Uganda.

Foto: Alex Potter para The Intercept

Passei pelo Centro de Saúde de Parabongo alguns dias depois da visita da equipe de divulgação da Marie Stopes. Do lado de fora da clínica, uma fila de adultos aguardava em um banco de madeira comprido. Uma enfermeira atendia os pacientes. Se alguém queria anticoncepcionais, a clínica só tinha para oferecer a injeção Depo-Provera. “Eu não entendo de nenhum outro. Nós apenas esperamos que a Marie Stopes venha”, disse a enfermeira Peace Sanyu sobre os diferentes tipos de métodos de controle de natalidade. Sanyu disse que pelo menos uma mulher por dia pergunta sobre planejamento familiar.

No centro de saúde de outro vilarejo, na cidade de Bobi – um pontinho na estrada entre a maior cidade do norte de Uganda, Gulu, e a capital, Kampala – um enfermeiro da Marie Stopes costumava ajudar a equipe local na ala da maternidade. O enfermeiro deixou de trabalhar em dezembro de 2017, porque a Marie Stopes precisou rever seu planejamento à luz dos cortes de financiamento pela GGR. Uma parteira no centro de saúde de Bobi, Filder Akello, disse que o enfermeiro da Marie Stopes tinha sido uma aquisição muito bem-vinda à equipe. Ele era útil, por exemplo, quando apenas mais uma parteira estava em serviço, o que algumas vezes acontecia. “Se a parteira está presa na sala de parto, as pessoas que vêm conversar sobre planejamento familiar precisam esperar”, explicou Akello.

A própria Akello recebeu treinamento especializado da Marie Stopes (em Uganda, as parteiras estão frequentemente sobrecarregadas, e também mal treinadas quando saem dos centros públicos de treinamento ou das escolas particulares pouco confiáveis). A organização também forneceu suprimentos para a clínica, e, sem esse apoio, a clínica não conseguiria fazer exames de doenças sexualmente transmissíveis, em razão da falta de estoque do governo.

Beds for mothers to give birth on March 27, 2018 in Bobi, Uganda.
Health supplies at a local clinic on March 27, 2018 in Bobi, Uganda.

À esquerda/Acima: Camas para mães em trabalho de parto em Bobi. À direita/Abaixo: Material de saúde em uma clínica local em Bobi.

Filder Akello, a nurse midwife, enters another health facility on March 27, 2018 in Bobi, Uganda.

Filder Akello, uma enfermeira obstetriz, chegando a um centro de saúde em Bobi, Uganda.

Fotos: Alex Potter para The Intercept

Outra organização local que treinava parteiras, chamada Center for Health, Human Rights and Development [Centro de Saúde, Direitos Humanos e Desenvolvimentos – CEHURD], precisou parar o treinamento porque o programa era financiado pelos EUA e o CEHURD não concordava com as disposições da GGR.

“Estávamos advogando em prol do aumento de recursos humanos para a área de saúde, em especial as parteiras, sabendo que elas desempenham um papel fundamental na redução da mortalidade materna”, disse Joy Asasira, gestora do programa de documentação de pesquisa e defesa de direitos do CEHURD, com quem nos encontramos em Kampala para uma entrevista. A organização perdeu aproximadamente 100 mil dólares de financiamento em decorrência da GGR, um corte importante para organizações menores, locais.

Em boa parte da África subsaariana, os melhores serviços de saúde são prestados por organizações de caridade ou pelas Nações Unidas, o que torna sua população extremamente suscetível a grandes cortes no financiamento que podem surgir quando governos estrangeiros mudam de prioridades. A GGR é um exemplo típico. Asasira considera que a dependência do governo de Uganda em relação às organizações sem fins lucrativos para preencher as imensas lacunas dos serviços públicos precisava ser resolvida.

“A regra da mordaça chegou, sim. Mas o governo de Uganda está fazendo o necessário para oferecer cuidados de saúde para seus cidadão, em especial o planejamento familiar?”, ela pergunta. “Nosso governo não pode dizer que o presidente Trump destruiu tudo – ‘Veja, surgiu essa regra da mordaça e não podemos oferecer anticoncepcionais’. Estamos tentando chacoalhar nosso governo e dizer que há um contrato social.”

Brenda gets follow up paperwork after receiving her IUD on March 26, 2018 in Parabongo, Uganda.

Brenda recebe papelada de acompanhamento depois de colocar o DIU em 26 de março de 2018 em Parabongo, Uganda.

Foto: Alex Potter para The Intercept

Os esforços do CEHURD na defesa de direitos e no lobby são um espinho no pé do governo de Uganda – a organização processou o governo pela proibição à educação sexual abrangente nas escolas em 2017, por exemplo. A organização também faz lobby por leis menos restritivas sobre o aborto.

É uma batalha inglória. No que se refere à saúde sexual e reprodutiva, o governo de Uganda é amplamente influenciado pelas vozes evangélicas e conservadoras dos Estados Unidos. As igrejas cristãs em Uganda, tanto as católicas quanto, em alguns casos, as protestantes, pregam contra o uso dos anticoncepcionais modernos. “Na fraternidade renascida, as pessoas não se sentem confortáveis com o uso de preservativos”, disse Patrick Okecha, o supervisor da Federação da Fé Renascida para a Sub-Região Acholi no norte de Uganda, um grupo de igrejas pentecostais. “Se você está usando preservativos, significa que está tentando se proteger do HIV. Portanto, se você é casado, por que precisa usar preservativos?”

A despeito dessas dificuldades, mais mulheres em Uganda começaram a usar contraceptivos nos últimos anos. Segundo o Instituto Guttmacher, entre 2003 e 2013 o percentual de mulheres casadas em Uganda fazendo uso de anticoncepcionais modernos aumentou de 14 para 26%. (No entanto, o percentual de mulheres não casadas e sexualmente ativas que usam esses métodos não mudou ao longo da década, permanecendo em 38%. Esses percentuais sofrem um rápido declínio quando se referem às mulheres mais pobres nas áreas rurais.) Ao mesmo tempo, a mortalidade materna em Uganda sofreu uma drástica melhora desde o começo dos anos 2000.

Aqueles que trabalham com saúde reprodutiva se preocupam que essas estatísticas possam regredir durante a vigência da medida de Trump.

“Nossa expectativa é que a regra da mordaça de Trump atravanque o progresso em relação à saúde materna e ao planejamento familiar em todo o mundo.”

“Nossa expectativa é que a regra da mordaça de Trump atravanque o progresso em relação à saúde materna e ao planejamento familiar em todo o mundo”, disse Serra Sippel, presidente do Center for Health and Gender Equity [Centro de Saúde e Igualdade de Gênero], com sede em Washington. “Mais do que nunca, o progresso em Uganda precisa ser celebrado e preservado com financiamento para as intervenções de saúde com base em evidências científicas. Os Estados Unidos deveriam apoiar – não obstruir – o maior acesso a contraceptivos, para que as mulheres possam com segurança estabelecer intervalos entre as gestações e dar à luz.”

Para Gloria Munguchi, uma enfermeira generalista em Gulu, que trabalha com a equipe de divulgação da Marie Stopes na região, as contradições que embasam a GGR são intrigantes, mas também perturbadoras.

“Quando disseram que a USAID (Agência Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional] iria parar com o financiamento, fiquei com medo”, disse ela. “Se nos dessem uma chance, eu poderia dizer a eles que estamos apenas aplicando métodos de planejamento familiar, e que as mães sentiriam nossa falta. Você encontra mães com 10 filhos, e se não chegarmos a essas comunidades…” Munguchi hesitou por um momento. Ela então perguntou: “Não se pode fazer planejamento familiar nos EUA?”

A pesquisa para essa matéria foi apoiada pela International Women’s Media Foundation, como parte de sua Iniciativa de Jornalismo dos Grande Lagos Africanos.

Foto em destaque: No meio, Brenda Akwero, que já é mãe, veio à clínica de planejamento familiar em Parabongo, Uganda, para aprender diferentes métodos de contracepção.

Tradução: Deborah Leão